RAAC — Lever le jour
de l'opération.ERAS — Walking on the day
of surgery.

Protocole RAAC en chirurgie orthopédique à MontpellierOrthopaedic ERAS protocol in Montpellier

La RAAC, ou Récupération Améliorée Après Chirurgie (Enhanced Recovery After Surgery en anglais), est une approche structurée du parcours de soins chirurgical qui combine plusieurs mesures organisationnelles, anesthésiques et chirurgicales pour réduire la durée d'hospitalisation, diminuer les complications et permettre au patient de retrouver plus rapidement son autonomie. Initialement développée en chirurgie colorectale par le chirurgien danois Henrik Kehlet dans les années 1990, la RAAC s'est ensuite étendue à de nombreuses spécialités, dont la chirurgie orthopédique prothétique. À Montpellier, le Dr Nicolas Pellegrini applique le protocole RAAC en routine depuis huit ans, avec une équipe coordonnée chirurgien — anesthésiste — infirmière référente, et un parcours certifié par la société savante française GRACE (Groupe francophone de Réhabilitation Améliorée après ChirurgiE). Cette page détaille ce qu'est la RAAC, ses bénéfices documentés dans la littérature, ses piliers, le déroulé jour par jour, les indications et contre-indications, les particularités selon l'intervention (hanche, genou, épaule), le rôle des différents acteurs de l'équipe, et les honoraires.

1. Qu'est-ce que la RAAC ?

Origine : Kehlet et la chirurgie colorectale (années 1990)

Le concept de récupération améliorée a été formalisé à la fin des années 1990 par le chirurgien et anesthésiste danois Henrik Kehlet, qui cherchait à comprendre pourquoi les patients après chirurgie colorectale restaient hospitalisés pendant 10 à 15 jours alors que la cicatrisation digestive ne nécessitait pas une telle durée. Ses travaux ont identifié plusieurs facteurs qui retardaient le retour à domicile : douleur mal contrôlée, nausées post-opératoires, iléus paralytique, drainage prolongé, jeûne strict, alitement.

Kehlet a proposé un bundle (ensemble cohérent) d'interventions visant à supprimer ces facteurs : analgésie multimodale, mobilisation précoce, alimentation rapide, réduction du jeûne. Les premières études ont rapporté des durées d'hospitalisation divisées par deux ou trois, avec des complications inchangées ou réduites.

Extension à l'orthopédie : du protocole danois aux registres internationaux

Au début des années 2000, le protocole a été adapté à l'arthroplastie de hanche et de genou. Les équipes de Husted au Danemark, puis de nombreuses équipes scandinaves, ont publié des séries de plusieurs milliers de PTH et PTG avec une durée moyenne d'hospitalisation inférieure à 3 jours, sans augmentation des complications. Aujourd'hui, des registres dédiés confirment ces résultats. La RAAC est intégrée dans les recommandations de la HAS, de la SOFCOT et de la société française GRACE.

La société française GRACE et la certification des équipes

GRACE est la société savante française dédiée à la RAAC. Elle a été fondée en 2014 et regroupe chirurgiens, anesthésistes, infirmières et kinésithérapeutes. Elle propose des recommandations spécialité par spécialité, une certification des équipes ayant mis en place un protocole RAAC complet, audité et tracé, et des bases de données pour suivre les résultats.

L'équipe du Dr Pellegrini à la Clinique du Parc applique le protocole RAAC en routine. La certification GRACE est le repère national de référence pour identifier un centre qui pratique réellement la RAAC, et non simplement qui en revendique le nom.

RAAC, ambulatoire, fast-track : clarifier le vocabulaire

Trois notions sont souvent confondues :

• RAAC : protocole multimodal complet qui réduit la durée d'hospitalisation et améliore la récupération. L'hospitalisation reste possible (1 à 3 nuits selon les cas).
• Chirurgie ambulatoire : entrée et sortie le même jour (hospitalisation de moins de 12 h). C'est l'aboutissement maximal de la RAAC pour certains patients très sélectionnés.
• Fast-track surgery : terme historique anglo-saxon proche de la RAAC. Aujourd'hui supplanté par les acronymes ERAS / RAAC.

Un patient en protocole RAAC n'est pas nécessairement opéré en ambulatoire ; à l'inverse, un patient en ambulatoire bénéficie systématiquement d'un protocole RAAC.

2. Les bénéfices documentés du protocole RAAC

Durée d'hospitalisation réduite

Les méta-analyses publiées entre 2018 et 2024 (Cochrane Database 2020, Husted 2024, Bonnefoy 2024) rapportent une réduction de durée d'hospitalisation de l'ordre de 40 à 60 % après PTH et PTG en protocole RAAC par rapport au parcours traditionnel. La durée médiane passe ainsi d'environ 6-7 jours à 2-3 jours, avec une fraction croissante de patients sortant à J+1.

Diminution des complications post-opératoires

Contrairement à une crainte initiale, le raccourcissement de l'hospitalisation ne s'accompagne pas d'une augmentation des complications. Plusieurs études rapportent au contraire une réduction de 20 à 30 % des complications globales :

• moins de complications thromboemboliques (mobilisation précoce) ;
• moins d'infections nosocomiales (séjour court) ;
• moins de complications respiratoires (analgésie sans morphine) ;
• moins de déconditionnement musculaire (lever J0).

Satisfaction patient accrue

Les scores de satisfaction patient mesurés par PROMs (Patient-Reported Outcome Measures) sont systématiquement supérieurs dans les cohortes RAAC, avec un gain de l'ordre de 20 à 25 % sur les indicateurs de qualité de vie ressentie à 30 et 90 jours.

Sortie au domicile plus fréquente, moins de SSR

Dans un parcours traditionnel, une part importante des patients âgés ou isolés est orientée vers un Service de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) à la sortie. Dans un parcours RAAC bien structuré, la majorité des patients rentrent directement à leur domicile, avec une kinésithérapie de ville et un suivi téléphonique. Cette orientation à domicile est associée à une meilleure récupération fonctionnelle à 3 et 6 mois.

Bénéfices économiques pour le système de santé

Outre les bénéfices pour le patient, la RAAC réduit le coût global du parcours pour l'Assurance Maladie (moins de jours d'hospitalisation, moins de SSR, moins de complications). Elle ne modifie pas en revanche les honoraires du chirurgien ou de l'anesthésiste.

3. Les piliers d'un protocole RAAC orthopédique

La prehab : optimiser le patient avant l'opération

La prehab (préhabilitation) consiste à préparer le patient avant l'intervention, sur le modèle de l'entraînement avant une compétition sportive :

• exercices physiques adaptés (renforcement musculaire, marche, vélo d'appartement) pendant 4 à 6 semaines avant l'opération ;
• équilibrage des comorbidités : HTA, diabète, anémie, dénutrition ;
• correction d'une carence en fer si nécessaire ;
• arrêt du tabac 4 semaines avant si possible ;
• bilan dentaire pour éliminer un foyer infectieux ;
• bilan nutritionnel pour les patients dénutris ou en surpoids.

L'éducation thérapeutique avant l'entrée

Le patient est informé en consultation et reçoit un livret RAAC détaillé. Cette éducation thérapeutique présente le déroulé du séjour heure par heure, les exercices à faire avant et après l'opération, les signaux d'alerte à surveiller et les coordonnées de l'infirmière référente RAAC. L'objectif est que le patient arrive à la clinique en sachant exactement ce qui va se passer et en ayant déjà commencé sa réhabilitation.

Le jeûne court et la nutrition pré-opératoire

Le jeûne strict de 12 h n'a plus de justification scientifique. Le protocole RAAC autorise :

• alimentation solide jusqu'à 6 h avant l'opération ;
• boissons claires (eau, thé sucré, jus de pomme) jusqu'à 2 h avant ;
• prise d'une boisson glucidique calibrée (Preop ou équivalent) 2 h avant pour maintenir un état métabolique favorable.

Cette stratégie diminue la sensation de faim, les nausées et le stress métabolique.

L'anesthésie multimodale et locorégionale

L'anesthésie privilégie la rachianesthésie pour la hanche et le genou, le bloc inter-scalénique sous échographie pour l'épaule, les blocs adducteur et IPACK pour le genou, l'infiltration locale péri-articulaire (LIA) en complément, l'éviction des morphiniques systématiques au profit du paracétamol, du néfopam et des AINS quand ils sont autorisés, et la prévention systématique des nausées par antiémétiques.

La chirurgie mini-invasive et économe en sang

Les techniques chirurgicales modernes intégrées au protocole RAAC privilégient :

• voies d'abord mini-invasives quand elles existent (voie antérieure mini-invasive (VAMI) pour la hanche) ;
• planification 3D pour limiter le temps opératoire et améliorer la précision (VIP pour l'épaule, VELYS pour le genou) ;
• acide tranexamique systémique pour limiter le saignement ;
• absence de drainage articulaire en routine.

Le lever et la marche dès J0

Le lever a lieu 4 à 6 h après l'opération, accompagné par le kinésithérapeute, avec un déambulateur. Quelques pas sont réalisés dès le soir même quand le patient est en condition. Cette mobilisation précoce réduit le risque de phlébite, limite le déconditionnement musculaire, diminue les complications respiratoires et accélère la récupération psychologique.

Le suivi post-opératoire structuré

La sortie ne marque pas la fin du protocole RAAC. Un suivi structuré est organisé : appel téléphonique de l'infirmière référente à J+2 et J+7, kinésithérapie de ville prescrite avant la sortie, consultation à 4 à 6 semaines selon l'intervention, accès à un numéro de joignabilité 24/7 en cas d'inquiétude.

4. Protocole détaillé jour par jour

J-30 à J-7 — Consultation infirmière RAAC et prehab

• Consultation initiale avec le chirurgien : indication confirmée, technique choisie.
• Consultation d'anesthésie obligatoire au moins 48 h avant.
• Consultation infirmière RAAC : remise du livret, explication du parcours, vérification de l'organisation à domicile (aidant, étages, salle de bain), prescription des exercices de prehab.
• Bilan biologique préopératoire.
• Bilan dentaire si non récent.
• Marquage du membre opéré la veille.
• Arrêt du tabac et de l'alcool 4 semaines avant si possible.
• Correction d'une anémie si présente (supplémentation en fer, EPO si nécessaire).

J-1 — Préparation à la maison

• Douche à la chlorhexidine la veille au soir et le matin de l'intervention.
• Alimentation légère le soir.
• Boisson glucidique Preop 2 h avant l'horaire d'arrivée.
• Pas de bijou, pas de vernis, pas de maquillage.
• Apporter le sac préparé : pyjama, peignoir, pantoufles fermées, attelle si déjà délivrée, documents administratifs.

J0 — Intervention, lever, premiers pas

Horaire	Étape
07:00	Arrivée à la clinique
07:30	Accueil au bloc, vérifications, marquage
08:00	Anesthésie (rachianesthésie ou générale + locorégional)
08:30	Début de l'intervention
10:00	Sortie de bloc, salle de réveil
12:00	Retour en chambre, déjeuner léger
14:00	Premiers exercices au lit (cheville, quadriceps)
16:00	Première verticalisation, quelques pas avec déambulateur (kinésithérapeute)
19:00	Dîner, antalgiques, repos

Cette chronologie est indicative et peut varier selon la chirurgie et la tolérance individuelle.

J+1 et J+2 — Autonomie, sortie

• Marche avec deux cannes anglaises (hanche / genou) ou autonomie complète (épaule, avec attelle).
• Apprentissage des escaliers.
• Travail des amplitudes pour le genou.
• Toilette et habillage en autonomie.
• Validation des critères de sortie : douleur contrôlée, autonomie pour les transferts, absence de fièvre, marche sécurisée, prise alimentaire correcte.
• Remise des ordonnances de sortie : anticoagulants, antalgiques, kinésithérapie, soins infirmiers.
• Sortie habituelle à J+1 ou J+2 selon l'intervention.

J+7 à J+30 — Suivi à domicile et téléconsultation

• Kinésithérapie en cabinet de ville 2 à 5 fois par semaine selon l'intervention.
• Soins infirmiers à domicile pour les anticoagulants si auto-injection non maîtrisée.
• Appel téléphonique de l'infirmière référente à J+2 et J+7.
• Téléconsultation possible avec le chirurgien si besoin entre J+15 et J+30.
• Consultation présentielle de contrôle à 4 à 6 semaines selon l'intervention, avec radiographies.

5. RAAC selon l'intervention : hanche, genou, épaule

Le protocole RAAC se décline selon l'articulation opérée. Les principes sont communs mais les durées et les modalités varient.

PTH par voie antérieure mini-invasive (VAMI) et RAAC

La voie antérieure mini-invasive (VAMI) est particulièrement adaptée au protocole RAAC : aucun muscle sectionné donc lever facile dès J0, absence de précaution anti-luxation donc patient libre de ses mouvements, douleur post-opératoire modérée. Durée d'hospitalisation cible : 1 à 2 nuits. Détails dans le pilier dédié voie antérieure mini-invasive (VAMI) hanche Montpellier.

PTG assistée par robot VELYS et RAAC

La PTG reste l'intervention orthopédique la plus douloureuse en post-opératoire immédiat. Le protocole RAAC s'appuie sur le bloc adducteur + IPACK + LIA pour l'analgésie, la précision du robot VELYS pour limiter le saignement et les coupes, une kinésithérapie intensive dès J0. Durée d'hospitalisation cible : 2 à 4 nuits. Détails dans le pilier dédié robot VELYS genou Montpellier.

Prothèse d'épaule VIP et RAAC

La chirurgie d'épaule bénéficie du bloc inter-scalénique sous échographie pour l'analgésie. Le RAAC permet le lever dès J0 ou J+1 (pas de mise en charge du membre opéré), la pose immédiate de l'attelle, une durée d'hospitalisation cible de 1 à 2 nuits, et l'éducation à l'auto-rééducation avant la sortie. Détails dans le pilier dédié prothèse épaule VIP Arthrex Montpellier.

Chirurgies arthroscopiques et ambulatoire

Les chirurgies arthroscopiques (méniscectomie, ligamentoplastie du LCA, suture de coiffe, acromioplastie) sont réalisées en hospitalisation ambulatoire dans la grande majorité des cas, avec un protocole RAAC adapté : jeûne court, analgésie locorégionale, sortie le jour même, suivi téléphonique.

6. Indications et contre-indications du protocole RAAC

Patients éligibles : critères généraux

La majorité des patients sont éligibles à un protocole RAAC. Les critères favorisants sont :

• âge entre 18 et 80 ans (élargi à 85 ans pour des patients en bon état général) ;
• BMI entre 18 et 35 ;
• ASA 1, 2 ou 3 stable (classification anesthésique) ;
• domicile accessible, présence d'un aidant les premiers jours ;
• adhésion psychologique au protocole.

Comorbidités à équilibrer avant inclusion

Certaines comorbidités peuvent rester compatibles avec la RAAC après équilibrage : diabète bien équilibré (HbA1c < 8 %), HTA traitée et stable, insuffisance respiratoire chronique stable, anticoagulants oraux avec relais maîtrisé. L'équipe RAAC évalue ces situations en consultation préopératoire et adapte le protocole.

Contre-indications relatives ou définitives

Certaines situations contre-indiquent la RAAC accélérée : ASA 4 (comorbidités sévères non équilibrées), BMI > 40 ou < 18, isolement social sans aidant possible à la sortie, troubles cognitifs importants compromettant l'adhésion, antécédent d'addiction non stabilisé, chirurgie de reprise complexe avec saignement attendu important. Ces situations ne contre-indiquent pas la chirurgie ; elles imposent un parcours classique avec hospitalisation plus longue et orientation éventuelle en SSR.

Le rôle actif du patient dans le succès du protocole

La RAAC est un protocole collaboratif. Le succès repose en partie sur l'adhésion du patient aux exercices de prehab, la compréhension du livret remis, la motivation pour le lever précoce, l'observance de la kinésithérapie post-opératoire et la communication avec l'équipe en cas de doute. Un patient impliqué récupère mieux qu'un patient passif.

7. L'équipe RAAC : chirurgien, anesthésiste, infirmière référente

Le chirurgien et la coordination du parcours

Le chirurgien est le pilote du parcours. Il fixe l'indication, choisit la technique, valide l'inclusion dans le protocole RAAC, et reste joignable pour les questions techniques. À la sortie, il remet ses coordonnées et le numéro d'astreinte de la clinique. Voir le parcours et la formation du Dr Pellegrini.

L'anesthésiste et l'analgésie multimodale

L'anesthésiste construit et délivre l'analgésie locorégionale et multimodale. Sa consultation préopératoire (obligatoire au moins 48 h avant) est l'occasion d'évaluer les comorbidités, d'adapter le protocole et de répondre aux questions sur l'anesthésie.

L'infirmière référente RAAC : le pivot du parcours

L'infirmière référente RAAC est le contact principal du patient en dehors de la consultation médicale. Elle réalise la consultation infirmière préopératoire, remet le livret RAAC, vérifie les conditions de domicile, coordonne les soins post-opératoires (kiné, IDE à domicile), appelle le patient à J+2 et J+7, et alerte le chirurgien et l'anesthésiste en cas de signal préoccupant. Ce rôle est central pour le succès du protocole et le sentiment de sécurité du patient.

Le kinésithérapeute hospitalier et de ville

Le kinésithérapeute hospitalier assure le premier lever et l'apprentissage des cannes. Le kinésithérapeute de ville prend le relais après la sortie, idéalement avec un compte rendu chirurgical et un protocole de rééducation transmis avant la première séance.

La certification GRACE et l'audit qualité

La certification GRACE atteste que l'équipe applique les recommandations RAAC dans leur intégralité, collecte les données patient (durée d'hospitalisation, complications, satisfaction), participe à l'audit annuel et met en place des actions d'amélioration continue.

8. Honoraires et prise en charge

Cette section répond à l'obligation déontologique d'information préalable sur les honoraires (article 53 du Code de déontologie médicale).

Secteur de conventionnement

Le Dr Pellegrini exerce en secteur 2 (honoraires libres avec tact et mesure). Voir le détail des honoraires du Dr Pellegrini.

Consultations, acte chirurgical et hospitalisation

• Consultations chirurgicales et anesthésiques : tarifs communiqués lors de la prise de rendez-vous.
• Consultation infirmière RAAC : prise en charge par la clinique, sans surcoût direct pour le patient.
• Acte chirurgical : remboursement Sécurité sociale calculé sur la base CCAM + dépassement éventuel.
• Hospitalisation : forfait journalier hospitalier + frais de séjour selon la clinique.
• Kinésithérapie de ville : remboursée par l'Assurance Maladie sur la base d'un acte standard, plus éventuelle prise en charge mutuelle.

Devis écrit et mutuelle

Pour toute intervention chirurgicale avec dépassement, le patient reçoit en consultation pré-opératoire une notice d'information éclairée, un devis détaillé écrit (acte principal, anesthésie, frais de bloc et de séjour clinique) et la fiche d'information SOFCOT correspondante.

Tiers payant et reste à charge

La part Sécurité sociale est prise en charge à 100 % au titre du dispositif ALD lorsque celle-ci est ouverte. Le reste à charge concerne le dépassement d'honoraires du chirurgien, de l'anesthésiste et la chambre particulière. Une simulation chiffrée est fournie en consultation.

9. Questions fréquentes des patients

10. Prendre rendez-vous avec le Dr Pellegrini

Doctolib et téléphone

• Doctolib : prise de rendez-vous en ligne 7 j/7, créneaux mis à jour en continu.
• Téléphone secrétariat : 04 13 35 04 82.
• Délai habituel : 48 à 72 h pour une première consultation.

Adresses de consultation

• Clinique du Parc — 50 rue Émile Combes, 34170 Castelnau-le-Lez.
• Clinique Via Domitia — Lunel (consultations avancées).

Documents à apporter

• Carte Vitale et carte de mutuelle à jour.
• Radiographies récentes de l'articulation concernée.
• IRM et/ou scanner si déjà réalisés.
• Ordonnances en cours.
• Liste des allergies connues.
• Compte rendu de bilan biologique si disponible.

Sources scientifiques · RAAC orthopédie

Références peer-reviewed.

Cette page synthétise le protocole de Récupération Améliorée Après Chirurgie (RAAC / ERAS) en chirurgie orthopédique en s'appuyant sur la littérature scientifique récente, accessible via PubMed et les revues internationales de référence.

1. Wainwright TW, Gill M, McDonald DA, et al. Consensus statement for perioperative care in lower limb arthroplasty (ERAS Society). Acta Orthop. 2020;91(1):3-19. PMID : 31663402
2. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997;78(5):606-617. PMID : 9175983
3. Husted H, Holm G, Jacobsen S. Predictors of length of stay after fast-track hip and knee replacement. Acta Orthop. 2008;79(2):168-173. PMID : 18484241
4. Stambough JB, et al. Rapid recovery protocols for primary total hip arthroplasty can safely reduce length of stay without increasing readmissions. J Arthroplasty. 2015. PMID : 25972198
5. Vendittoli PA, Pellei K, Desmeules F, et al. Enhanced recovery short-stay hip and knee joint replacement program. Orthop Traumatol Surg Res. 2019. PMID : 31301999
6. GRACE (2023). Recommandations RAAC en orthopédie : PTH et PTG. grace-asso.fr.
7. HAS (2022). Programmes de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) : repères pour la pratique.
8. Cochrane Database of Systematic Reviews (2020). Enhanced recovery after surgery for hip and knee arthroplasty.

Bibliographie non exhaustive. Pour une recherche bibliographique complète, consulter PubMed avec les mots-clés « ERAS hip knee arthroplasty ». Information à visée pédagogique conforme au Code de déontologie médicale (CNOM, articles 13, 19, 20, 53). Ne se substitue pas à une consultation médicale individuelle.